La historia clínica es uno de los documentos más sensibles, relevantes y regulados en el ámbito sanitario.
En odontología, donde cada tratamiento tiene implicaciones diagnósticas, legales, éticas y económicas, entender quién es el propietario de la historia clínica no es una cuestión menor.
¿Le pertenece al paciente? ¿Al dentista? ¿A la clínica como empresa? ¿Puede un paciente exigir su historia completa? ¿Puede negarse un profesional a entregarla?
En este artículo, resolvemos todas estas dudas con base en la legislación vigente en España y en los principios deontológicos de la profesión odontológica.
Además, veremos cómo herramientas como Akeito ayudan a gestionar la historia clínica de manera segura, conforme a la ley y con trazabilidad digital.
¿Qué es la historia clínica y qué debe contener?
Según la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
En el ámbito odontológico, una historia clínica bien estructurada debe contener:
- Datos personales del paciente
- Anamnesis médica y dental
- Diagnósticos clínicos y radiológicos
- Planes de tratamiento propuestos y realizados
- Presupuestos y consentimientos informados
- Notas evolutivas y registros de tratamientos
- Profesional responsable en cada acto clínico
- Fotografías, radiografías y escaneos intraorales
Esta información no solo es esencial para la continuidad asistencial, sino también para fines legales, fiscales, epidemiológicos y administrativos.
¿Quién es el propietario legal de la historia clínica?
En términos legales, la historia clínica es propiedad del centro o profesional que la elabora y la custodia, pero el paciente es el titular de la información contenida en ella.
Esto significa:
- El soporte físico o digital pertenece a la clínica o al profesional.
- El contenido pertenece al paciente.
Este modelo dual tiene consecuencias prácticas claras: la clínica tiene derecho a conservar la historia, pero el paciente tiene derecho a acceder a ella.
Derechos del paciente sobre su historia clínica
De acuerdo con la normativa vigente, el paciente tiene derecho a:
- Acceder a su historia clínica completa, sin necesidad de justificar su solicitud.
- Obtener copia de los documentos que figuran en su expediente.
- Solicitar la rectificación de datos inexactos o incompletos.
- Oponerse a la inclusión de datos no relevantes para la finalidad asistencial.
- Solicitar la supresión de datos cuando hayan dejado de ser necesarios.
La entrega debe hacerse en un plazo máximo de 30 días y puede ser en formato papel o digital. La clínica puede cobrar por los costes de copia, pero nunca denegar el acceso.
Obligaciones de la clínica dental respecto a la historia clínica
La clínica (o el profesional) está obligada a:
- Custodiar la historia clínica durante un mínimo de 5 años desde la última anotación (en algunas comunidades, 10 años o más).
- Garantizar la confidencialidad y la integridad de los datos.
- Permitir el acceso al paciente o sus representantes legales.
- No entregar datos a terceros sin consentimiento expreso del paciente, salvo en los casos previstos por la ley (autoridad judicial, interés público, etc.).
- Facilitar la interoperabilidad si el paciente cambia de centro o profesional.
¿Qué ocurre cuando un dentista cambia de clínica?
Uno de los casos más comunes es cuando un dentista que trabajaba en una clínica privada deja de prestar servicios en ella y algunos pacientes desean continuar su tratamiento con él. ¿Quién se queda con la historia?
La respuesta es clara: la historia clínica permanece en la clínica donde se generó, que es responsable de su custodia.
Sin embargo, el paciente puede solicitar copia y entregársela al nuevo dentista. El profesional anterior no puede llevarse las historias clínicas salvo que tenga la titularidad legal del centro.
¿Y si el paciente cambia de clínica o profesional?
En este caso, el paciente tiene pleno derecho a solicitar una copia completa de su historia clínica, que la clínica está obligada a entregar.
No se puede exigir al paciente que firme una renuncia o pagar tarifas abusivas por este traspaso.
El nuevo profesional podrá incorporar esa información a su propio sistema, pero no debe modificar los datos originales.
¿Puede la clínica negarse a entregar la historia clínica?
No. La clínica puede negarse a entregar el soporte original (el archivo físico o digital), pero debe entregar siempre una copia de la historia al paciente que la solicita, sin dilaciones ni excusas.
Negarse a ello puede conllevar sanciones por parte de la inspección sanitaria, la Agencia Española de Protección de Datos o incluso por vía judicial.
¿Qué ocurre con los datos de los pacientes fallecidos?
Los datos del historial clínico de un paciente fallecido siguen estando protegidos por la ley. Pueden acceder a ellos:
- Sus herederos legales
- Las personas autorizadas expresamente en vida
- El juez o la autoridad sanitaria con causa justificada
En ningún caso se puede entregar información clínica de una persona fallecida a terceros sin base legal suficiente.
¿Cómo se garantiza la protección legal y técnica de la historia clínica?
Para cumplir la normativa y evitar sanciones, la clínica debe implantar medidas como:
- Software seguro con acceso restringido y trazabilidad
- Copias de seguridad cifradas
- Firma digital de consentimientos
- Políticas de privacidad visibles y actualizadas
- Manual de gestión de documentación clínica
Akeito y la gestión avanzada de la historia clínica
Akeito es un software odontológico permite a las clínicas dentales gestionar la historia clínica de forma visual, ordenada y conforme a la ley:
- Registros clínicos por sesión y profesional
- Subida y archivo seguro de radiografías, consentimientos, presupuestos
- Historial completo por paciente accesible en segundos
- Trazabilidad de accesos para control y auditoría
- Descarga o envío digital de la historia cuando lo solicita el paciente
- Control de plazos de conservación y alertas de archivo
Además, su integración con la gestión económica y de agenda permite vincular cada tratamiento a un profesional y tener todo documentado.
La historia clínica es del paciente, pero también una gran responsabilidad para la clínica
Saber quién es el propietario de la historia clínica es clave para evitar errores legales, conflictos con pacientes o incluso sanciones administrativas.
El contenido de la historia clínica le pertenece al paciente. Pero la responsabilidad de guardarla, protegerla y facilitar su acceso recae sobre el profesional o la clínica que la genera.
Por eso, contar con herramientas como Akeito no solo mejora la organización interna, sino que te protege como profesional y te diferencia como clínica.
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